B超引导经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石

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　　摘要

　　目的  上饶市第五人民医院专家总结B超引导经皮肾镜超声联合气压弹道治疗各种肾、输尿管上段结石的方案，疗效及并发症，进一步提高疗效，降低并发症。
　　方法  回顾分析 应用B超引导经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石1130例患者的临床资料，对其方法、一期治疗效果、并发症进行分析。
　　结果  手术时间40-180分，一期治疗成功85%，无腹腔脏器损伤，无肾切除、血气胸并发症，因肾出血行介入肾动脉分枝栓塞一例，中转开放手术一例。
　　结论  B超引导经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石手术时间短，一期净石率高，并发症少。
　　关键词  肾、输尿管上段结石；超声碎石术；气压弹道碎石术
　　2006年10月至2010年4月  我院应用B超引导经皮肾镜超声联合弹道碎石术，使用EMS Ⅲ代产品治疗肾、输尿管上段结石1130例，报告如下：
　　一资料及方法
　　本组1130例 男590例 女540例
　　年龄18-71岁 平均46岁 单侧856例 双侧137例
　　其中约189例既往有肾脏开放手术史，经皮肾镜手术史，ESML治疗史，部分病例并发肾功能不全，糖尿病，高血压，心率失常等。
　　手术方法
　　腰硬麻（或全麻）下，患者取截石位，逆行置入F-5-6输尿管导管于患侧肾盂，留置气囊导尿管将输尿管导管固定，预留作肾穿刺前推注生理盐水，改患者体位为俯卧位，腹下中度枕高，穿刺定位于11肋间或12肋缘下，腋后线与肩胛线之间，参考IVP，CT片，B超引导下选择目标肾盏（通常取后排中组肾盏），17.5G穿刺针穿刺目标肾盏或结石，拔出针芯，确定穿刺针进入肾集合系统后，置入斑马导丝或安全导丝，在针鞘外取切口1.5CM,退出针鞘，用筋膜扩张器顺导丝依次扩张到F16，置入PAWL鞘，依次使用金属套叠状扩张器扩张至F21号，推入F24金属鞘，撤出金属扩张器，置入WOLF肾镜，观察寻找结石，使用瑞士EMSⅢ代超声联合气压弹道碎石清石。超声能量设为70，占空比为70……先用肾镜用超声功能对肾上、中、下各组肾盏及肾盂、输尿管上段结石给予碎石、清石，对照IVP片，使用奥林帕斯F8.9/9.8输尿管镜检查，清除各小盏结石，如结石硬，超声功率处理困难，则配合使用气压弹道碎石功能。反复检查清石满意后，肾、输尿管内置F5双“J”管，留置肾造瘘管，退出镜鞘。
　　术后24小时拔除导尿管，术后3天复查KUP，若无结石残留或残留直径≤4mm结石为一期清石成功。术后第4―5天拔除肾造瘘管，术后2-4周拔除双“J”管。
　　二结果
　　本组1130例（893例）一期成功建立经皮肾通道1120例，达到一期成功清石1061例，手术时间40-180min。患者术中、术后出血而行介入选择性肾动脉栓塞1例，无肾切除，无周围组织脏器损伤。术后24小时拔除导尿管，3-5天拔除肾造瘘管。一期清石成功率达85%。
　　三讨论
　　1.B超定位引导
　　由于X线定位所提供的平面图像难以从三维角度掌握，因此难度较大，且X线对医务人员身体的损害，造成难以大量开展该手术，而带穿刺架的B超引导能显示肾实质厚度、积水深度、结石与肾盂、肾盏关系，穿刺针的精细走向及周围正常脏器的解剖位置。因此应用中能作用准确、成功率高。
　　2.结论
　　经皮肾镜碎石术关键在穿刺、扩张、清石几个过程。穿刺方面：我们首选后排中组肾盂进针，经肾乳头到肾盏、肾盂。宁浅勿深。扩张步骤：置入导丝够长、拉直，循序渐进扩张，使用金属扩张器要控制力度，由于金属扩张器容易损伤粘膜，易出血，因此动作要轻柔。清石步骤：使用肾镜时勿遗漏肾盏，必要时换输尿管镜检查肾小盏或细通道肾盏。EMS Ⅲ代超声联合弹道碎石器材具备了大通道、粉碎与除石的高效功率，且水中毒低、并发症低、手术时间短等优点。使得经皮肾镜碎石术可替代传统肾开放取石术。